Perchè rinunciare alle diagnosi psichiatriche

Ecco un professionista della salute mentale (uno psicologo per l'esattezza) che ha rinunciato alle diagnosi psichiatriche, spiegando il perché.  Già come ho avuto modo di scrivere in precedenza citando lo psichiatra Niall McLaren : 

"Ho quindi concluso che il concetto di psichiatria biologica non è altro che una ideologia, sostenuta da persone che credono fermamente nella sua verità, ma che non possono dimostrare le proprie convinzioni."

Come dice l'autore di questo articolo, non è stato semplice sbarazzarsi delle diagnosi in quanto tutta la pratica clinica della psichiatria è fondata sul concetto mai dimostrato di malattia biologica e relativa diagnosi. 

E' un concetto potentissimo; ho tanti amici che si identificano nella loro diagnosi e non potrebbero fare altrimenti. Quando hanno qualsiasi problema psicofisico, ecco che tirano fuori la giustificazione della loro diagnosi: "sono triste perché sono in  depressione" - perché hai la depressione? - "Perchè sono bipolare / depresso / ossessivo compulsivo / borderline etc" Oppure, ho difficoltà a prendere sonno perché sono bipolare (notare bene il "sono" e non - ho il disturbo bipolare) .

 Io stesso ho creato un sito anni fa e una community intitolati ad una specifica diagnosi psichiatrica. 

Quindi capisco bene come sia difficile sbarazzarsi di tutto questo, ma se si vuole veramente uscire dalla morsa psichiatrica occorre cominciare a pensare diversamente. Spero che questo articolo si un po di aiuto in questo senso. 

Perchè ho rinunciato alle diagnosi

di RANDY PATERSON, PHD, RPSYCH

Ogni anno in questo periodo rimetto mano al file della  mia scheda cliente. Contiene sezioni vuote per il nome, la sua occupazione, la storia, il piano terapeutico, e una serie di altre voci.

Quest'anno mi sono ritrovato a fissarla, valutando se fosse necessaria una revisione. E la voce che mi è saltata subito agli occhi era "Diagnosi". La verità è che io di rado la uso.

Una volta il mio modello era più elaborato; vi era spazio per tutti i 5 assi diagnostici del DSM-IV, e talvolta mi convincevo che con la loro compilazione  stavo facendo qualcosa di utile. Ma questo non durò a lungo  almeno per la maggioranza delle persone che vedevo.

Ho quindi lasciato perdere gli assi anni fa, lasciando solo che la voce "Diagnosi". Quando è arrivato il DSM-5  sembrava che fossi stato preveggente: gli assi erano spariti. La nuova Bibbia in grado di rivelare la verità della natura umana immutabile era stata rivista, e gli assi non erano più una parte di essa. La natura delle malattie era, ancora una volta, cambiata durante la notte.

Forse nuove copie del DSM dovranno ancora arrivare con una "pillola Orwell" che cancella i ricordi delle precedenti edizioni. Questo potrebbe aiutare i medici più anziani come me a dimenticare che le cose sono sempre diverse, e ci verrebbe più facile saltare a bordo con una fede fervida nella nuova rivelazione.

In molte giurisdizioni, la diagnosi è uno dei pochi atti controllati che contraddistinguono la nostra professione da altri professionisti della salute mentale: noi siamo autorizzati a farle, altri non lo sono. In realtà, naturalmente, le fanno tutti sempre. Diciamo: "Questo individuo soffre di disturbo di panico." Oppure: "Questo individuo riferisce sintomi che sembrano soddisfare i criteri per il disturbo di panico."

Se  abbiamo un potere speciale, è difficile non usarlo.

Diagnosi per cosa?

Le definizioni variano, ma il nucleo della diagnosi è l'identificazione del personaggio e della eziologia (in questo contesto) di un disturbo.  Il punto essenziale della diagnosi è di guidare l'azione. Conoscendo quello che si deve affrontare, si può sapere che cosa fare al riguardo.

La diagnosi è enormemente utile nella maggior parte della medicina. Un paziente può presentarsi con una serie di sintomi, compresa la febbre. La diagnosi potrebbe tentare di stabilire se il soggetto soffre di una infezione virale o batterica. Se è batterica, un antibiotico potrebbe essere efficace. Se invece è virale, l'antibiotico sarà una perdita di tempo. La diagnosi richiede una serie di sintomi e crea una dicotomia a coltello: sì o no, questo o quello. Se fatta correttamente, il lato della linea su cui si cade può fare una grande differenza nel trattamento utilizzato e nel risultato previsto.

La diagnosi diventa più difficile quando i problemi sono continui e non dicotomici. Invece di dire «Lei ha la parotite oppure no» La domanda è "I sintomi sono abbastanza gravi da meritare una diagnosi di depressione?" Nel primo caso, stiamo facendo una ipotesi sulla realtà sottostante della malattia. Nel secondo caso, stiamo disegnando una linea artificiale, proprio come le linee che definiscono i diversi fusi orari. Potremmo spostare la linea a pochi chilometri a ovest o ad est, e sarebbe privo di senso per qualcuno sostenere che abbiamo fatto uno sbaglio.

Nello sforzo di emulare il resto della medicina, la psichiatria e le altre professioni della salute mentale hanno considerato la diagnosi essenziale. In molti modi questo era vero.

Al fine di uno studio sul trattamento efficace del disturbo ossessivo compulsivo a Baltimora per essere rilevante per il trattamento dei pazienti a Edimburgo, abbiamo dovuto sapere che stavamo parlando della stessa cosa.

Al fine di ripartire le scarse risorse della salute mentale, abbiamo dovuto trovare un modo sistematico di ammettere pazienti al trattamento.

E in effetti, ci sono alcune condizioni - pochissime - che sembrano essere realmente e nettamente distinte da altre. Un esempio dal 20 °  secolo era la sifilide terziaria - una condizione che potrebbe, ad un occhio inesperto, assomigliare ad altre condizioni, ma aveva una causa del tutto distinta.

Ce ne possono essere altri. Attualmente viene fatta una grande quantità di lavoro per esaminare i marcatori genetici per malattie come la schizofrenia. Sebbene che per la maggior parte questi sembrano essere solo indicatori del livello di rischio per sviluppare una malattia, è concepibile che saranno scoperte cause distinte.

Come pure, in alcuni casi potremmo non avere tagliato fette abbastanza sottili della torta; molte persone sospettano, per esempio, che uno dei problemi con la Depressione Maggiore è che siamo di fronte a un gruppo di malattie, piuttosto che una singola entità. Se riuscissimo a identificare i tipi diversi potremmo essere in grado di selezionare i trattamenti e prevedere i risultati meglio di ora.

In ambito clinico, però, il  principale scopo della diagnosi è l' utilità. Se prendiamo tutta la complessità della vita umana seduto di fronte a noi e la facciamo bollire fino a ottenere un bella etichetta chiara, questo ci dovrebbe dire cosa fare.

Il problema è che quasi mai funziona così.

Mi capita spesso di assistere clienti che hanno già una diagnosi. A prescindere dal fatto che la diagnosi è spesso errata (non sorprende, perché di solito sono realizzate nel contesto di una consultazione di cinque minuti), questo mi dice poco. Per decidere quale trattamento intraprendere, ho bisogno di avere tutti i dettagli per vedere di nuovo la complessità. Che cosa sta succedendo nella vita di una persona? Quando è iniziato tutto? Quali sintomi della malattia il cliente realmente ha? Quali pensieri stanno avendo quando presentano questi sintomi? Che cosa pensano che stia succedendo?

Siamo indottrinati nella chiesa della diagnosi così saldamente, che ho impiegato un tempo eccessivamente lungo per iniziare a mettere in discussione quello che stavo facendo: vedere il cliente,  tirare fuori il mio DSM,e mettermi a cercare il disordine che sembra descrivere la persona più da vicino,  mettere insieme il puzzle se avevano "5 requisiti  su 9" o "6 su 11, " o " A, B, e 3 dei 5 sintomi per C "per soddisfare i criteri. Avevo trovato la risposta definitiva e  sarebbe stata l'ultima volta che ci guardavo.

Come strumento per guidare il trattamento, la diagnosi era un'entità nulla. Un placebo, se volete.

I veri 'credenti' sono infuriati per questo. Prendete anche un semplice caso, dicono. Il cliente ha troppa paura di salire su un aereo. Di che cosa ha paura? Se teme che l'aereo cadrà, hanno un 300,29, Fobia Specifica. Se invece avranno un attacco di panico, e questo si verifica in altri contesti, allora è 300,01, Disturbo di Panico. Questo fa la differenza! In un caso si guarderà alla sovrastima della catastrofe; nell'altro si farà il trattamento del disturbo di panico. Un classico coltello di distinzione diagnostica.

Beh si. Ma non è la diagnosi che dice questo. E 'la tua valutazione. Togli l'assegnazione del numero, e avrai ancora tutte le informazioni su cui si basa la tua diagnosi. In realtà si ha la sensazione di avere di più, perché il punto della diagnosi è quello di tagliare via i dettagli per lasciarvi con una bella etichetta chiara. Al fine di trattare il cliente è necessario recuperare tutti i trucioli e rimpolpare la vostra comprensione.

Così si spendono tutte le risorse sul materiale di imballaggio di una scatola, solo per aprire la scatola e riprendere tutto indietro al fine di decidere cosa fare. La diagnosi non fornisce quasi nessuna guida.

Che dire di quella linea di taglio? Oltre a chiedere "quale disturbo o  disordine," la Diagnosi tenta di dichiarare "c'è un disordine oppure nessun disturbo." 

Nel mio lavoro, il taglio è praticamente irrilevante. Se qualcuno ha sintomi di disturbo ossessivo compulsivo e soddisfa i criteri, io guarderò i dettagli e lavorerò con loro - magari con l'esposizione e la prevenzione della risposta (ERP). Se hanno i sintomi del disturbo ma non raggiungono completamente i criteri diagnostici farò esattamente la stessa cosa. Nessuno ha mai dimostrato che la linea diagnostica ha qualità magiche: le persone che rientrano da un lato risponderanno alla terapia  ERP; le persone dall'altro lato non lo faranno. In entrambi i casi faccio presente che  la terapia richiede un sacco di lavoro, e che spetta a loro decidere se intendono investire nello sforzo su di essa.

Alcune persone sostengono che la mia presa di posizione deriva dall'avere una pratica di psicoterapia. Dicono che a volte i farmaci hanno effetti neurochimici specifici e quindi identificare la patologia di base tramite la diagnosi sarebbe fondamentale. (Io sono dell'idea che vi sia un uomo di paglia, qui, come  è vero che negli ultimi 10 anni nella psicofarmacologia quasi nessuno sostiene che la diagnosi rivela  specifiche basi neurochimiche.)

In pratica, tuttavia, le taglienti linee diagnostiche poche volte dettano la pratica di prescrizione. Gli antipsicotici, una volta dati quasi esclusivamente a persone con disturbi dello spettro psicotico (da qui il nome), sono ormai diffusi come le caramelle. Gli antidepressivi sono regolarmente prescritti a pazienti che non soddisfano i criteri diagnostici per la depressione maggiore (o qualsiasi disturbo psichiatrico), nonostante la mancanza di prove di efficacia di questi farmaci per i sintomi subclinici. (Le relativamente scarse prove di efficacia per diagnosticare adeguatamente una depressione da lieve a moderata è un'altra preoccupazione.)

E allora? C'è un aspetto negativo nelle diagnosi?

Un dei problemai con la diagnosi è che spendiamo tempo clinico su di  un atto che spesso ha poco valore nel trattamento. Ma ce ne sono altri.

La diagnosi può plasmare le auto-percezioni dei clienti. A volte questo può essere positivo. Per alcuni clienti sapere che hanno un disturbo identificabile è un sollievo. "Quindi io non sono proprio strano - e ci sono altre persone come me."

Ma una diagnosi può avere   pure l'effetto opposto. Si può disegnare una linea ferma che divide la persona dal resto dell'umanità. "Quindi io sono diverso/a dalle persone mentalmente sane. Loro hanno la mente integra e io no". Nella mia esperienza la diagnosi ha più spesso un effetto straniante sui clienti piuttosto che uno calmante.

Se ho la sensazione che un cliente si sentirà meglio a conoscere il nome per il suo problema, non ho alcuna remora  per dirglielo. "Sì, questi sono tutti sintomi di depressione." Ma io metto subito in chiaro che la linea di demarcazione non è né importante né indelebile. "Come molti di noi hanno i sintomi di un raffreddore che poi vanno via, lavoreremo per portare i sintomi fino al punto in cui non ci si trova più in depressione." Io cerco di intervenire se vedo che l'etichetta è diventata saldamente ancorata al senso di sé di una persona -. Nella "depressione", per esempio, se si comincia riferendosi a se stessi come depressi, con maggiore facilità si incorporano i sintomi nella nostra personale visione, di conseguenza il recupero comporterà "uccidere" una parte di sé o diventare un persona nuova e strana.

Questa distinzione io-contro-loro potrebbe essere inevitabile se si basasse su una chiara realtà: "Sì, io sono infettato con epatite C e la maggior parte delle altre persone non lo sono". Ma ancora una volta, la maggior parte delle diagnosi psichiatriche viene definita da un accordo di consenso dei membri del comitato intorno a un tavolo della sala del consiglio, non da un esame del sangue. La maggior parte delle diagnosi prevede il disegno di linee artificiali e piuttosto arbitrarie. Ma diventa una realtà psicologica nella mente della persona diagnosticata. "Il problema",così un collega mi disse una volta, "è che la gente pensa che queste malattie esistono veramente".

Ebbene, i sintomi sono reali. Il disagio è reale. In molti casi la necessità di un trattamento è reale. Ma l'etichetta stessa assume una realtà che è spesso un ostacolo al miglioramento piuttosto che un aiuto.

Inoltre, le diagnosi trovano la loro strada nella cartella clinica. Una volta che l'etichetta è stampata su carta può influenzare l'esito di casi giudiziari, aspirazioni di carriera e la qualità e la natura delle cure mediche. Molti hanno notato il freddo che una diagnosi di "disturbo borderline di personalità" può dare, cioè il modo inì cui si viene considerati dai professionisti, anche se non è esatta. Effetti indesiderati simili possono accadere con la depressione, disturbi d'ansia, o altri problemi. Questo può essere del tutto appropriato: se un pilota di linea è in preda alla depressione maggiore è chiaro che  vogliamo saperlo. Tuttavia,data per capriccio o assegnata come parte di routine di una consultazione clinica, una diagnosi può avere effetti duraturi e dannosi che compensano eventuali elementi benefici dell'incontro.

I clienti stessi sono spesso ignari delle potenziali difficoltà a lungo termine associate con la ricezione di una diagnosi. Non è raro che uno studente universitario venga a chiedermi una diagnosi di ADD o disturbo d'ansia da fornire al personale di esame. Tranne che in circostanze estreme sono diventato molto resistente a tali richieste. Si tratta di un servizio fornito prontamente da molti professionisti, ma io non sono obbligato a offrirle come parte del mio lavoro  e ho visto anche molte conseguenze negative non intenzionali di diagnosi a caso.

Alcune persone mi hanno detto: "Non c'è un'esigenza etica di assegnare una diagnosi formale prima di effettuare la terapia?" In realtà, non c'è. Vi è l'obbligo di effettuare una corretta valutazione per vedere cosa sta succedendo. Ma l'assegnazione di un'etichetta è facoltativa.

In primo luogo, non fare del male. Se sto facendo qualcosa che comporta un rischio significativo di causare danni a un cliente, devo conoscere meglio se i probabili benefici di un tale atto superano tali rischi. Nel caso della diagnosi i benefici sono diventati sempre meno evidenti per me, e il lato negativo costantemente più visibile.

A poco a poco Sono diventato meno entusiasta della diagnosi perché non riesco a vedere la sua utilità nella maggior parte dei casi. In parte è perché la vedo come una potenziale mancanza di etica.

Forse dovremmo cercare di capire di più i nostri clienti, e non  semplificare eccessivamente. Solo un pensiero.

Fonte: madinamerica.com